Co léčíme

V naší léčebně léčíme tupozrakost (amblyopie) a šilhání (strabismus) . Šilháním je postiženo 4-6% dětské populace. Asi u 50% šilhajících najdeme i tupozrakost.  

 

Co je TUPOZRAKOST neboli AMBLYOPIE ?

Jedná se o snížení zrakové ostrosti při anatomicky normálním nálezu na oku. Amblyopie může být jednostranná i oboustranná. Příčinou je snížená stimulace oka v dětském věku v období od narození do šesti let věku, později již amblyopie nevzniká. Ke vzniku amblyopie může dojít již po šesti týdnech „nepoužívání“ oka či nejasného foveolárního obrazu.

 

Dle příčiny vzniku rozlišujeme tupozrakost:

* STRABICKÁ (u šilhání), je nejčastější. Osa šilhajícího oka je stočena při esotropii směrem k nosu, nebo zevně při exotropii. Zašilhávající oko nepoužívá k vidění foveu (centrum nejostřejšího vidění na sítnici), ale jiné disparátní místo na sítnici (nazálně od fovey u esotropie, temporálně od fovey u exotropie). Při šilhání prokazujeme v uchýleném oku útlum dvou míst – kolem fovey a makuly (fyziologický útlum) a extramakulárně kolem disparátního bodu, kam dopadá obraz (útlum patologický). Útlum (suprese) je mechanismus, zabraňující vstupu informací ze strabujícího oka a zabránění jejich uvědomění, které se liší od informací vstupujících do oka vedoucího. Cílem je zabránění tzv. disparátní diplopie (dvojitému vidění) či konfúze. Mechanismus útlumu je přítomen zhruba do osmi let věku. U starších dětí a dospělých již k útlumu nedochází a úprava diplopie (např. u paralytického strabismu) probíhá jinými způsoby (okluzí či prizmaty).

* ANIZOMETROPICKÁ. Vzniká při rozdílné velikosti foveálního obrazu obou očí, tzv. anizeikonii. Za hraniční hodnoty anizometropie se považuje: u hypermetropie +1,5 Dsf., u myopie -3,0 Dsf., u astigmatismu 1,0 Dcyl.

* AMETROPICKÁ. Může být přítomna u vysokých refrakčních vad, častěji u hypemetropie. Může být jedno i oboustranná.

* MERIDIONÁLNÍ. Vzniká u nekorigovaného vyššího astigmatismu

* DEPRIVAČNÍ  (** EX ANOPSIA, tzv. amblyopie z nepoužívání oka. Zraková ostrost bývá na úrovni 6/60 a horší, vzniká v raném věku absencí zrakových stimulů. Řadíme sem i amblyopii okluzní, zaviněnou nadměrnou okluzí zdravého oka při léčbě oka druhého. ** RELATIVNÍ. Pozorujeme malou organickou vadu, např. polární kataraktu. Taková vada zapříčiní nejasný rozmazaný foveolární obraz, který je překážkou centrální fuze (na organicky podmíněný centrální skotom navazuje centrální supresní skotom)).

* VROZENÁ / KONGENITÁLNÍ. Bývá přítomna při nystagmu, achromatopsii nebo albinismu.

 

 

 

Tupozrakost má své charakteristické rysy:

* Dochází ke snížení zrakové ostrosti. Útlum při amblyopii postihuje hlavně centrální vidění. Periferní vidění a adaptace na tmu i barvocit jsou normální.

* Pozorujeme změny fixace, jako je excentrická fixace (EF). Funkci fovey přebírá jiné místo na sítnici, dle vzdálenosti of fovey dělíme EF na parafoveolární, paramakulární a periferní. Dále jde o fixaci bloudivou, vznikající časně po narození, kdy fovea ještě nebyla funkčně zralá. Bloudivá fixace je typická pro degenerativní změny sítnice a postižení optického nervu.

* U amblyopie často vídáme poruchu rozlišovací schopnosti, tzv. crowding fenomén. Amblyopické oko lépe rozezná izolované znaky než znaky v řádku.

 

Jak léčíme tupozrakost?

Zcela zásadní je správná korekce brýlemi nebo kontaktními čočkami. Při splnění této podmínky můžeme přistoupit k pleoptickým cvičením. Jedná se o léčbu tupozrakého oka při zakrytí, tzv. okluzí, oka zdravého. Okluzory známe klasické lepicí, látkové, či u nás v léčebně používané parciální tzv. „proužky“, možné nosit téměř celý den bez obavy z tzv. amblyopie pod okluzí. Při nespolupracujících dětech lze využít okluzní kontaktní čočku. Někdy využíváme metodu optické penalizace hyperkorekčním sklem o síle +3,0 sférické dioptrie. Toto sklo před zdravým okem utlumí jasný obraz do dálky a tak je nuceno k zaostřování oko tupozraké. K léčbě tupozrakosti používáme i červený filtr dle Brinkera-Katze. Používáme certifikovanou červenou folii nebo adekvátní červené sklo Konvex 8380. Filtr se lepí před tupozraké oko.

 

Červený filtr – metoda dle Brinkera a Katze. U refrakterních amblyopií a u amblyopií s excentrickou fixací dětem na brýle před amblyopické oko lepíme červenou folii. Tato folie propouští část barevného spektra (červené světlo o vlnové délce 600–640 nm), na kterou jsou citlivé fotoreceptory – čípky v centru sítnice a dochází k jejich větší stimulaci. Metoda je vhodná pro předškolní i školní děti.

     

 

Parciální okluze - proužky. Tuto folii využíváme jako alternativu ke klasické lepicí okluzi u lehčích forem amblyopie a ke snížení útlumu amblyopického oka. Fólii vystřihujeme přesně na velikost sklíčka v brýlích dítěte a lepíme na brýle před lépe vidoucí oko. Tím dochází ke snížení zrakové ostrosti lepšího oka asi o 30-40 % a zároveň zůstává zachována binokulární spolupráce. Folii s proužky lze nosit celodenně, nehrozí riziko tzv. okluzní amblyopie.

    

 

Léčba měkkou prizmatickou folií s bazí ve vertikále. Fresnelovu měkkou prizmatickou folii o vyšší síle (8-9 prizmatických dioptrií) využíváme v léčbě těžké excentrické fixace, kdy selhala standardní pleoptická léčba. Před amblyopické oko na sklo brýlí přitiskneme prizmatickou folii bazí vzhůru (linky na folii vidíme vodorovně), po týdnu folii přetočíme bazí dolů (tedy o 180°) a takto vždy po týdnu měníme bazi ve vertikále. Zároveň probíhá intenzivní pleoptická léčba. U této metody je nutné zajištění přísné střídavé okluze v průběhu bdělé doby dítěte, tedy buď přímá okluze – okluze zdravého oka nebo tzv. inverzní nepřímá okluze (zakrytí oka tupozrakého). Dítě s nalepenou prizmatickou folií o této síle a směru báze nesmí koukat oběma očima zároveň, nebo se musí folie ze skla sundat. Tato metoda léčby je náročná na spolupráci rodičů – tedy v době, kdy dítě není pod dozorem ortoptistek v léčebně.

 

Léčba euthyskopem dle Cüpperse

Tato na čas i spolupráci dítěte náročná metoda se provádí hlavně u těžké amblyopie s excentrickou fixací. Euthyskop vytváří světelný obrazec v podobě prstence. Principem je, aby se dítě dívalo do tmavého bodu uprostřed prstence, tedy aby centrum sítnice (fovea) nebylo oslněno. Naopak parafoveální a makulární oblast (včetně místa excentrické fixace) je oslněna světelným prstencem. Svítíme po dobu 30 vteřin a poté se dítě ihned přesouvá ke sledování Haidingerova svazku, tzv. vrtulky, což stimuluje oblast fovey. Tuto modifikaci, kterou jsme v léčebně zavedli, je možno použít i u malých dětí, pokynům rozumí a dobře spolupracují. Originální metodika s pozorováním paobrazů je náročná a obtížně pochopitelná dětmi mladšími šesti let. Nasvěcujeme v rozšířené zornici třikrát denně v režimu obden, tedy třikrát za týden. V případě refrakterní těžké amblyopie s excentrickou fixací je velmi vhodné aplikovat inverzní okluzi (totální okluzi tupozrakého oka) na 4 týdny před začátkem léčby.

 

Specifická léčba tupozrakosti a šilhání tzv. optickou penalizací hyperkorekčním sklíčkem

Sklíčko o síle +3,0 dioptrie (tzv. optická penalizace metodou dle Quérého) využíváme u dětí s nystagmem. Při použití klasické neprůhledné lepicí okluze u dítěte s nystagmem dochází ke zvýraznění záškubů oka. Při využití hyperkorekčního sklíčka k potenciaci nystagmu nedochází. Dítěti se s tímto sklíčkem zhorší zraková ostrost zdravého oka do dálky a k vidění je tak upřednostněno oko tupozraké. Sklíčko tedy funguje jako varianta okluze. Roztažení zornice atropinovými kapkami při této metodě nepoužíváme. Další diagnózou k využití optické penalizace je anomální retinální korespondence (ARK). Po verifikaci ARK více metodami (synoptofor, Hering-Bielschowského test, Swanův anaglyfický test) nasazujeme hyperkorekční sklíčko o síle +3,0 až +4,0 dioptrie před lepší oko na 2 týdny, poté zjišťujeme, zda došlo k rozbití anomální korespondence aspoň v určité vzdálenosti, což je prognosticky příznivý faktor. Dle našich zkušeností je však potřeba ponechat sklíčko po dobu 2-3 měsíců, jinak se ARK znovu fixuje. Sklíčko tedy ponecháváme dítěti domů i po propuštění, eventuálně je možno nechat zabudovat hyperkorekci do vlastních brýlí. Tato varianta je však finančně náročnější.

 

Často metody i kombinujeme. Na brýlích můžete vidět například červený filtr s vertikální prizmatickou folií nebo červený filtr na tupozrakém oku a parciální okluzi (proužky) na oku zdravém.

 

Co je STRABISMUS neboli ŠILHÁNÍ?

Jedná se o stav, kdy se při fixaci předmětu (na blízko nebo do dálky) neprotínají osy vidění obou očí v tomtéž bodě. Klinicky se projevuje asymetrickým postavením očí. Šilhání bývá doprovázeno poruchou binokulárního vidění.

 

Šilhání dělíme na dva základní typy dle hybnosti oka, velikosti primární a sekundární úchylky a přítomnosti diplopie na: dynamický strabismus, tzv. konkomitantní, kdy nepozorujeme poruchu hybnosti oka. Je zastoupen v 98% případů všech strabismů. Zbytek připadá na strabismus paralytický, tzv.inkomitantní (porucha hybnosti ve směru postižení, nejčastěji vzniká neurogenní příčinou).

 

My se budeme nadále věnovat dynamickému konkomitantnímu strabismu.

Dynamický strabismus postihuje 4-6% všech narozených dětí. Začátek pozorujeme od narození do pěti let věku, nejčastěji ale mezi druhým až třetím rokem života.

Rozlišujeme zjevné šilhání neboli manifestní (tropie) a skryté neboli latentní (forie). Zjevné šilhání je vidět i v primárním postavení hlavy. Forie se objeví při nerovnováze zevních očních svalů až po zrušení fúze. Fúzi můžeme zrušit zakrytím oka, disociací obrazu např. Maddoxovým sklem před jedním okem, červenozelenými filtry nebo polarizačními filtry. Dle směru uchýlení oka popisujeme: esoforie (dovnitř k nosu), exoforie (zevně), hyperforie (nahoru), hypoforie (dolů), incykloforie (poledníkem č.12 se natáčí k nosu), excykloforie (poledníkem č. 12 se natáčí zevně). Forie jsou poměrně časté, nejčastěji se jedná o malé esoforie 2-3°. Naopak stav bez jakéhokoli skrytého šilhání, tzv. ortoforie, se uvádí asi jen u 20-30% populace.

 

Proč vzniká šilhání?

Známe čtyři hlavní příčiny vzniku:

* optické (refrakční vady, dlouhodobý obvaz jednoho oka, špatná korekce, vrozené nebo získané zákaly optických médií)

* senzorické (poruchy zrakové dráhy, počínaje sítnicí, vrozené i získané)

* motorické (poruchy svalů a motorické dráhy od periferních zakončení motorických nervů až po jádra, vrozené i získané)

* centrální (poruchy vyšších mozkových center, která řídí senzoricko-motorickou koordinaci zraku. Příkladem děti s vrozeným degenerativním onemocněním CNS.

 

Jak léčit šilhání?

Opět i u šilhání platí, že zcela zásadní je třeba optimální korekce brýlemi. Dále využíváme léčbu okluzí vedoucího oka (okluzní terapie se úspěšně využívá především u esotropií, naopak u exotropie může neopatrná okluze exotropii akcentovat). U velkých úchylek neakomodativního typu strabismu je léčba vždy operativní. U malých úchylek (do 7-8°), které nejsou indikovány k operaci, a u reziduálních tropií po operaci se využívají prizmata. Neoddělitelnou součástí léčby šilhání je ortoptický výcvik.

 

Sektorová okluze – abdukční/addukční pásky

Pásky leukoporu lepíme na obě skla brýlí ve dvou variantách. Nalepení na nazální (směrem k nosu) část u konvergentního šilhání a nalepení na temporální (směrem zevně) část u divergentního šilhání. Pásky dosahují k okraji zornice tak, aby nezakrývaly zornici daného oka při pohledu přímo vpřed. Tato metoda se nám osvědčuje především v léčbě reziduálního šilhání v časné pooperační fázi. Lepíme pouze na přechodnou dobu. Zakrytí nazálních částí sklíček není vhodné dlouhodobě u školních dětí - dochází k omezení při čtení a práci na blízkou vzdálenost, kdy se fyziologicky oči stáčí směrem k nosu - konvergují. 

 

Prizmatická skla

Tato skla mají ze strany tvar hranolu a využíváme je k navození paralelního postavení očí při malých úchylkách šilhání, které nejsou indikovány k operaci, nebo k vyrovnání zbytkové úchylky šilhání po již provedené operaci a v neposlední řadě k navození binokularních funkcí. Sklíčka do 5 prizmatických dioptrií se dají nalepit na brýle dítěte, nejsou těžká. U vyšších dioptrií preferujeme prizmatickou Fresnelovu folii, která však může mírně zhoršovat zrakovou ostrost.

 

Bifokální skla

Při zjištění větší úchylky šilhání do blízka než do dálky se používají bifokální skla. V případech, kdy je dítě nemá trvale ve vlastních brýlích, nalepujeme sklíčka jako přídavná skla (adice). Horní dílek (horní polovina) přídatného skla je bez dioptrií, tedy dítě se do dálky dívá s dioptriemi vlastních brýlí. Dolní dílek (dolní polovina) je s přídavkem +2,5 nebo +3,0 dioptrie a při pohledu do blízka skrz tuto adici dojde ke snížení akomodačního stahu a k synchronizaci souhybu očí. Sklíčka jsou plastová, lehká.