Co léčíme

V naší léčebně léčíme tupozrakost (amblyopie) a šilhání (strabismus) . Šilháním je postiženo 4-6% dětské populace. Asi u 50% šilhajících najdeme i tupozrakost.  

CO JE TUPOZRAKOST neboli AMBLYOPIE ?

Jedná se o snížení zrakové ostrosti při anatomicky normálním nálezu na oku. Amblyopie může být jednostranná i oboustranná. Příčinou je snížená stimulace oka v dětském věku v období od narození do šesti let věku, později již amblyopie nevzniká. Ke vzniku amblyopie může dojít již po šesti týdnech „nepoužívání“ oka či nejasného foveolárního obrazu.

Dle příčiny vzniku rozlišujeme amblyopie:

* STRABICKÁ (u šilhání), je nejčastější. Osa šilhajícího oka je stočena při esotropii směrem k nosu, nebo zevně při exotropii. Zašilhávající oko nepoužívá k vidění foveu (centrum nejostřejšího vidění na sítnici), ale jiné disparátní místo na sítnici (nazálně od fovey u esotropie, temporálně od fovey u exotropie). Při šilhání prokazujeme v uchýleném oku útlum dvou míst – kolem fovey a makuly (fyziologický útlum) a extramakulárně kolem disparátního bodu, kam dopadá obraz (útlum patologický). Útlum (suprese) je mechanismus, zabraňující vstupu informací ze strabujícího oka a zabránění jejich uvědomění, které se liší od informací vstupujících do oka vedoucího. Cílem je zabránění tzv. disparátní diplopie (dvojitému vidění) či konfúze. Mechanismus útlumu je přítomen zhruba do osmi let věku. U starších dětí a dospělých již k útlumu nedochází a úprava diplopie (např. u paralytického strabismu) probíhá jinými způsoby (okluzí či prizmaty).

* ANIZOMETROPICKÁ. Vzniká při rozdílné velikosti foveálního obrazu obou očí, tzv. anizeikonii. Za hraniční hodnoty anizometropie se považuje: u hypermetropie +1,5 Dsf., u myopie -3,0 Dsf., u astigmatismu 1,0 Dcyl.

* AMETROPICKÁ. Může být přítomna u vysokých refrakčních vad, častěji u hypemetropie. Může být jedno i oboustranná.

* MERIDIONÁLNÍ. Vzniká u nekorigovaného vyššího astigmatismu

* DEPRIVAČNÍ  (** EX ANOPSIA, tzv. amblyopie z nepoužívání oka. Zraková ostrost bývá na úrovni 6/60 a horší, vzniká v raném věku absencí zrakových stimulů. Řadíme sem i amblyopii okluzní, zaviněnou nadměrnou okluzí zdravého oka při léčbě oka druhého. ** RELATIVNÍ. Pozorujeme malou organickou vadu, např. polární kataraktu. Taková vada zapříčiní nejasný rozmazaný foveolární obraz, který je překážkou centrální fuze (na organicky podmíněný centrální skotom navazuje centrální supresní skotom)).

* VROZENÁ / KONGENITÁLNÍ. Bývá přítomna při nystagmu, achromatopsii nebo albinismu.

Podle tíže zhoršení zrakové ostrosti rozlišujeme amblyopii:

- těžká (zraková ostrost horší než 6/60, 0,1)

- střední (zraková ostrost 6/60 – 6/18, 0,1-0,3)

- lehká (zraková ostrost 6/18 – 6/9, 0,3-0,6)

Amblyopie má své charakteristické rysy:

* Dochází ke snížení zrakové ostrosti. Útlum při amblyopii postihuje hlavně centrální vidění. Periferní vidění a adaptace na tmu i barvocit jsou normální.

* Pozorujeme změny fixace, jako je excentrická fixace (EF). Funkci fovey přebírá jiné místo na sítnici, dle vzdálenosti of fovey dělíme EF na parafoveolární, paramakulární a periferní. Dále jde o fixaci bloudivou, vznikající časně po narození, kdy fovea ještě nebyla funkčně zralá. Bloudivá fixace je typická pro degenerativní změny sítnice a postižení optického nervu.

* Může dojít k poruše lokalizace, kdy místo EF na sítnici se stává dominantním i při binokulárním vidění. Toto místo EF se tak stává tzv. falešnou makulou při anomální retinální korespondenci a spolupracuje při JBV s foveou zdravého vedoucího oka.

* U amblyopie často vídáme poruchu rozlišovací schopnosti, tzv. crowding fenomén. Amblyopické oko lépe rozezná izolované znaky než znaky v řádku.

JAK LÉČÍME TUPOZRAKOST?

Zcela zásadní je správná korekce brýlemi nebo kontaktními čočkami. Při splnění této podmínky můžeme přistoupit k pleoptickým cvičením. Jedná se o léčbu tupozrakého oka při zakrytí, tzv. okluzí, oka zdravého. Okluzory známe klasické lepicí, látkové, či u nás v léčebně používané parciální (tzv. „proužky“, možné nosit téměř celý den bez obavy z tzv. amblyopie pod okluzí) a sektorové (zakrývá se jen polovina brýlového skla). Při nespolupracujících dětech lze využít okluzní kontaktní čočku. Někdy využíváme metodu optické penalizace hyperkorekčním sklem o síle +3,0 sférické dioptrie. Toto sklo před zdravým okem utlumí jasný obraz do dálky a tak je nuceno k zaostřování oko tupozraké. Tento typ „okluze“ využíváme úspěšně u nystagmu, kdy nedochází k akcentaci nystagmoidních pohybů, což naopak pozorujeme u použití klasické okluze. K léčbě tupozrakosti používáme i červený filtr dle Brinkera-Katze. Principem funkce filtru je využití vysoké citlivosti čípků fovey na červenou složku světla s vlnovou délkou 600 až 640 nm. Používáme certifikovanou červenou folii nebo adekvátní červené sklo Konvex 8380. Filtr se lepí před tupozraké oko.

CO JE STRABISMUS neboli ŠILHÁNÍ?

Jedná se o stav, kdy se při fixaci předmětu (na blízko nebo do dálky) neprotínají osy vidění obou očí v tomtéž bodě. Klinicky se projevuje asymetrickým postavením očí. Šilhání bývá doprovázeno poruchou binokulárního vidění.

Šilhání dělíme na dva základní typy dle hybnosti oka, velikosti primární a sekundární úchylky a přítomnosti diplopie na: dynamický strabismus, tzv. konkomitantní, kdy nepozorujeme poruchu hybnosti oka. Je zastoupen v 98% případů všech strabismů. Zbytek připadá na strabismus paralytický, tzv.inkomitantní (porucha hybnosti ve směru postižení, nejčastěji vzniká neurogenní příčinou).

My se budeme nadále věnovat dynamickému konkomitantnímu strabismu.

Dynamický strabismus postihuje 4-6% všech narozených dětí. Začátek pozorujeme od narození do pěti let věku, nejčastěji ale mezi druhým až třetím rokem života.

Rozlišujeme zjevné šilhání neboli manifestní (tropie) a skryté neboli latentní (forie). Zjevné šilhání je vidět i v primárním postavení hlavy. Forie se objeví při nerovnováze zevních očních svalů až po zrušení fúze. Fúzi můžeme zrušit zakrytím oka, disociací obrazu např. Maddoxovým sklem před jedním okem, červenozelenými filtry nebo polarizačními filtry. Dle směru uchýlení oka popisujeme: esoforie (dovnitř k nosu), exoforie (zevně), hyperforie (nahoru), hypoforie (dolů), incykloforie (poledníkem č.12 se natáčí k nosu), excykloforie (poledníkem č. 12 se natáčí zevně). Forie jsou poměrně časté, nejčastěji se jedná o malé esoforie 2-3°. Naopak stav bez jakéhokoli skrytého šilhání, tzv. ortoforie, se uvádí asi jen u 20-30% populace.

PROČ VZNIKÁ ŠILHÁNÍ?

Známe čtyři hlavní příčiny vzniku:

* optické (refrakční vady, dlouhodobý obvaz jednoho oka, špatná korekce, vrozené nebo získané zákaly optických médií)

* senzorické (poruchy zrakové dráhy, počínaje sítnicí, vrozené i získané)

* motorické (poruchy svalů a motorické dráhy od periferních zakončení motorických nervů až po jádra, vrozené i získané)

* centrální (poruchy vyšších mozkových center, která řídí senzoricko-motorickou koordinaci zraku. Příkladem děti s vrozeným degenerativním onemocněním CNS.

JAK LÉČIT ŠILHÁNÍ?

Opět i u šilhání platí, že zcela zásadní je třeba optimální korekce brýlemi. Dále využíváme léčbu okluzí vedoucího oka (okluzní terapie se úspěšně využívá především u esotropií, naopak u exotropie může neopatrná okluze exotropii akcentovat). U velkých úchylek neakomodativního typu strabismu je léčba vždy operativní. U malých úchylek (do 7-8°), které nejsou indikovány k operaci, a u reziduálních tropií po operaci se využívají prizmata. Neoddělitelnou součástí léčby šilhání je ortoptický výcvik.