Strabismus neboli šilhání

Co je STRABISMUS neboli ŠILHÁNÍ?

Jedná se o stav, kdy se při fixaci předmětu (na blízko nebo do dálky) neprotínají osy vidění obou očí v tomtéž bodě. Klinicky se projevuje asymetrickým postavením očí. Šilhání bývá doprovázeno poruchou binokulárního vidění.

Šilhání dělíme na dva základní typy dle hybnosti oka, velikosti primární a sekundární úchylky a přítomnosti diplopie na: dynamický strabismus, tzv. konkomitantní, kdy nepozorujeme poruchu hybnosti oka. Je zastoupen v 98% případů všech strabismů. Zbytek připadá na strabismus paralytický, tzv.inkomitantní (porucha hybnosti ve směru postižení, nejčastěji vzniká neurogenní příčinou).

My se budeme nadále věnovat dynamickému konkomitantnímu strabismu.

Dynamický strabismus postihuje 4-6% všech narozených dětí. Začátek pozorujeme od narození do pěti let věku, nejčastěji ale mezi druhým až třetím rokem života.

Rozlišujeme zjevné šilhání neboli manifestní (tropie) a skryté neboli latentní (forie). Zjevné šilhání je vidět i v primárním postavení hlavy. Forie se objeví při nerovnováze zevních očních svalů až po zrušení fúze. Fúzi můžeme zrušit zakrytím oka, disociací obrazu např. Maddoxovým sklem před jedním okem, červenozelenými filtry nebo polarizačními filtry. Dle směru uchýlení oka popisujeme: esoforie (dovnitř k nosu), exoforie (zevně), hyperforie (nahoru), hypoforie (dolů), incykloforie (poledníkem č.12 se natáčí k nosu), excykloforie (poledníkem č. 12 se natáčí zevně). Forie jsou poměrně časté, nejčastěji se jedná o malé esoforie 2-3°. Naopak stav bez jakéhokoli skrytého šilhání, tzv. ortoforie, se uvádí asi jen u 20-30% populace.

Proč vzniká šilhání?

Známe čtyři hlavní příčiny vzniku:

• optické (refrakční vady, dlouhodobý obvaz jednoho oka, špatná korekce, vrozené nebo získané zákaly optických médií)
• senzorické (poruchy zrakové dráhy, počínaje sítnicí, vrozené i získané)
• motorické (poruchy svalů a motorické dráhy od periferních zakončení motorických nervů až po jádra, vrozené i získané)
• centrální (poruchy vyšších mozkových center, která řídí senzoricko-motorickou koordinaci zraku. Příkladem děti s vrozeným degenerativním onemocněním CNS.

Jak léčit šilhání?

Opět i u šilhání platí, že zcela zásadní je třeba optimální korekce brýlemi. Dále využíváme léčbu okluzí vedoucího oka (okluzní terapie se úspěšně využívá především u esotropií, naopak u exotropie může neopatrná okluze exotropii akcentovat). U velkých úchylek neakomodativního typu strabismu je léčba vždy operativní. U malých úchylek (do 7-8°), které nejsou indikovány k operaci, a u reziduálních tropií po operaci se využívají prizmata. Neoddělitelnou součástí léčby šilhání je ortoptický výcvik.

Sektorová okluze – abdukční/addukční pásky

Pásky leukoporu lepíme na obě skla brýlí ve dvou variantách. Nalepení na nazální (směrem k nosu) část u konvergentního šilhání a nalepení na temporální (směrem zevně) část u divergentního šilhání. Pásky dosahují k okraji zornice tak, aby nezakrývaly zornici daného oka při pohledu přímo vpřed. Tato metoda se nám osvědčuje především v léčbě reziduálního šilhání v časné pooperační fázi. Lepíme pouze na přechodnou dobu. Zakrytí nazálních částí sklíček není vhodné dlouhodobě u školních dětí - dochází k omezení při čtení a práci na blízkou vzdálenost, kdy se fyziologicky oči stáčí směrem k nosu - konvergují.

Prizmatická skla

Tato skla mají ze strany tvar hranolu a využíváme je k navození paralelního postavení očí při malých úchylkách šilhání, které nejsou indikovány k operaci, nebo k vyrovnání zbytkové úchylky šilhání po již provedené operaci a v neposlední řadě k navození binokularních funkcí. Sklíčka do 5 prizmatických dioptrií se dají nalepit na brýle dítěte, nejsou těžká. U vyšších dioptrií preferujeme prizmatickou Fresnelovu folii, která však může mírně zhoršovat zrakovou ostrost.

Bifokální skla

Při zjištění větší úchylky šilhání do blízka než do dálky se používají bifokální skla. V případech, kdy je dítě nemá trvale ve vlastních brýlích, nalepujeme sklíčka jako přídavná skla (adice). Horní dílek (horní polovina) přídatného skla je bez dioptrií, tedy dítě se do dálky dívá s dioptriemi vlastních brýlí. Dolní dílek (dolní polovina) je s přídavkem +2,5 nebo +3,0 dioptrie a při pohledu do blízka skrz tuto adici dojde ke snížení akomodačního stahu a k synchronizaci souhybu očí. Sklíčka jsou plastová, lehká.